【의료비 지원 신청서 · 한마음 의료바우처(복지)카드 신청서】

(본인은 아래 각 법률에 따른 복지증명서를 첨부하여 의료비 지원을 귀 재단에 신청합니다.)

□ 신청인 성명		팩스로 신청시 본인카드번호 16자리 필히 적어서 신청요!
		카드 번호	- - -
□생년월일 6자리	□□□□□□-□남자/□여자□		□(알림) 개인카드 앞면 공란에 ‘한마음의료바우처’ 주기
□ 주 소
□ 신청인 연락처	자택☎:( ) -		팩스	( ) -
	휴대폰:( ) -		e-mail	@
□ ※보호자 연락처 (신청인 연락처 없을시 기재요)	성 명:	□관계	□배우자 □자녀 □친인척 □기타( )
	연락처:
한마음 복지몰 www.hmcs.welpoint.co.kr 해당사항 □(체크) 후 우측 복지증빙서류 첨부하여 재단 FAX) 02-3775-1769 로 보내주세요 1)법적으로 명시된 대상자 : “사회복지사업법 제2조1항” 에 따른 분류(1∼21)대상자 2)법적으로 명시되지 않은 대상자 : 재단의 별도심사를 통하여 선정 ☞ 위 1) 2)근거로 선정된 사회서비스 수혜자가 ‘한마음의료바우처 이용’을 위해 복지포인트 탑재된 본인명의 각종 포인트 카드/신용카드/체크카드/한마음의료복지카드를 발급받아 복지포인트(Point)로 의료비 수납(결제)하는 방법으로 의료비 지원을 받게 됩니다.	1) 법적으로 명시된 대상자 (각 법률에 따른 복지증명서 1부만 첨부해 주세요!) ( )은 해당 복지증명서 1. □ 국민기초생활보장법 (수급자 증명서) 2. □ 아동복지법 (만18세 미만아동, 지역아동센터 등의 추천 아동) 3. □ 노인복지법 제4조 (만65세 이상 ‘기초연금 수급자 확인서’) 4. □ 장애인복지법 (장애인 증명서, 장애인복지카드) 5. □ 한부모가족지원법 (한부모가족 증명서) 6. □ 영유아보육법 (만6세 이하, 주민등록등본) <(견본)개인카드에 의료바우처 기능 연동> 7. □ 성매매방지 및 피해자보호등에 관한법률 8. □ 정신보건법 9. □ 성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 10. □ 입양촉진 및 절차에 관한 특례법 11. □ 일제하일본군위안부피해자에대한생활안정지원및기념사업등에관한법률 12. □ 장애인.노인.임산부등의편의증진보장법에관한법률(임신확인서) 13. □ 가정폭력방지 및 피해자보호등에관한법률 <전용카드 견본> 14. □ 농어촌주민의보건복지증진을위한특별법 (농지경작 증명원 등) 15. □ 식품기부 활성화에 관한 법률 16. □ 의료급여법 (차상위 증명서 등) 17. □ 기초노령연금법 (만65세 이상 ‘기초연금 수급자 확인서’) 18. □ 긴급복지지원법 19. □ 다문화가족지원법 (배우자 국적 나오는 가족관계 증명원) 20. □ 장애인연금법 21. □ 장애인활동 지원에 관한법률 22. □ 기관단체장 및 지방자치단체장 추천( ) 2) 법적으로 명시되지 않은 대상자 1. □ 6.25참전·월남전·독립유공자 가족 및 후손(유공자증) 2. □ (월)건강보험료/(연간)재산세10만원 이하 3. □ 자영업/소상공인(사업자사본) 4. □ 고려인(입증서류). 5. □ 새터민(북한이탈주민 등록확인서) 6. □ 외국인근로자(추천공문)

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의료비 지원과 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 복지사업단과 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관 정책자료 로서 활용하는데 동의합니다. 또한 본인은 복지사업단이 마케팅목적으로 신청서상의 신용정보를 복지사업단의 업무를 위탁받아 처리하는 (주)씨튼, ㈜와이에스콘텐츠, ㈜더나음코퍼레이션, 실버가이드, (사)유앤아이월드에게 제공하는데 동의합니다.

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20    년     월     일        □신청인 성명 :                       (자필 서명)

■ 복지대상 신청인 기재란 □ 은 필히 기재                            번호 16자리 모든 카드가능

7. □ 중위소득자(입증서류) 8. □암환자

<추천 협조자>

단체명/상호:

이름/직함:

핸드폰:

신청서 심사자 확인란	재단 확인란입니다. (검색: 보건복지부 >복지로 >의료바우처)

http://www.hmcs.or.kr(네이버 검색: 의료바우처)                                                                        중앙회 귀중