【산소발생기 사용료 지원 신청서·한마음 의료바우처(복지)카드 신청서】

(본인은 호흡곤란 만성심폐질환 환자로 ‘산소발생기 본인부담금 사용료 지원’ 을 받고자 귀 재단에 신청합니다.)

□ 신청인(환자) 성명		카드번호 16자리		- - -
□ 신청인주민번호7자리	□□□□□□ - □******
□ 주소(요양시설)
□ 연락처(요양시설)	시설☎:( ) -			시설 FAX		( ) -
	담당자이름 :		이메일		@
※보호자 연락처	성 명:	□관계		□배우자 □자녀 □친인척 □기타( )
	연락처:
한마음 복지몰 www.hmcs.welpoint.co.kr 신청서(양식) 작성 후, FAX) 02-3775-1769 로 보내주세요 (문의)협조자 이한상 본부장 ☎02-3775-4411	❏지원 대상자 선정은 해당 전문의가 발행한 아래 처방전을 근거로 건강보험공단 절차에 따라 선정됩니다. □처방전 발급가능 전문의: 내과, 결핵과, 흉부외과, 소아는 소아청소년과 ❏사용료 신청절차: 『산소발생기 사용료 지원신청서』만 재단에 팩스로 신청하면, 재단에서 공급업체에 통보하고, 업체로 하여금 공급관련 안내전화 드리도록 조치 함. ❏산소발생기 공급 업체에 제출할 서류: ➀산소치료처방전 ➁건강보험 산소치료 급여대 상자 등록신청서 외 건강보험공단에서 요구하는 제반서류 ❏본인부담금 사용료 결제방법은? 지원 대상자로 선정된 환자가 발급받은 의료바우처(복지카드)로 산소발생기 사용료 비용지불(결제) 하는 방식으로 지원받게 됩니다, (견본, 의료바우처복지카드)

복지대상 신청인 기재란 □ 은 필히 기재(재단에는 신청서만 팩스로 보내주요)

<추천 협조자>-필수기재-

□요양시설(상호):

□협조자 이름/직함 :

□핸 드 폰:

개인 신용정보의 제공 및 활용 동의서

사용료 지원과 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 복지사업단과 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관 정책자료 로서 활용하는데 동의합니다. 또한 본인은 복지사업단이 마케팅목적으로 신청서상의 신용정보를 복지사업단의 업무를 위탁받아 처리하는 자(주)씨튼, (주)브레인솔루션즈, (주)실버가이드, 사단법인 유앤아이월드에게 제공하는데 동의합니다. * 제공하는 신용정보의 내용 : 기본정보(성명, 주소, 주민번호, 연락처)  * 이 동의서는 사용료 지원을 받는 동안 계속 유효합니다.

20    년     월     일      □신청인(환자) 성명 :                  (자필 서명)

신청서 심사자 확인란	재단 확인란 입니다.

htttp://www.hmcs.or.kr(네이버 검색: 의료바우처)                                                                            중앙회 귀중