기부자 (명칭/성명)					사업자등록번호 (주민등록번호)
	※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 -소득세법 시행규칙 서식 45의 2
기부자주소
대표자 (법인일 경우)			담당자/연락처
			(FAX)/(e메일)
지정내용	한마음의료바우처사업대상자 의료비·약제비지원85%, 한마음재단 운영비지원15%
지정대상 (※구체적인 대상자가 있을 경우 기재)	○ 대상자명(단체 또는 개인) : 한마음사회복지재단중앙회 ○ 연락처 : 담당자 이한상 본부장 010-9062-9096
기부금액	원	입금(예정)일					입금계좌		기업은행 047-111209-01-018 (예금주: Uni월드)
기부구분 (■표시)	□정기기부 □일시기부	입금자명					기부기간 (정기기부시)		~ (기부종료시까지)
본사(본인)는 위와 같이 기부금을 지정기탁 하고자 신청하며, 기부금의 집행 잔액이 발생할 경우 본회 회규가 정하고 있는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다. 20 년 월 일 기부자(명칭/성명) (인)
☞안내사항) 다음 중 하나에 해딩되는 경우에는 uni월드가 재지정을 요청할 수도 있습니다. (1)지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우 (2)지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우 (3)기타 지정내용이 Uni월드 정관과 회규에 위배되는 경우
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현금지정기탁신청서