상생지원금 신청서

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신청일	배분일

시설명/상호

사업자번호

대표자명

촉탁 진료받은 환자 수

명(입소정원     명)

주소

□□□-□□□

전화번호

☎(     )

대표자

핸드폰 번호

팩스

☎(     )

복지파트

담당자명/직책

시설장명

간호파트

담당자명/직책

지원받을 은행계좌

(요양원 명의)

은행명

예금주

계좌번호

□상생지원금 신청서(양식) 출력하기

www.hmcs.or.kr> 사업소개> 요양시설 상생지원 바우처

본인부담 약제비 총액

원

재단 지원금

(경관유동식 및 비급여제외)

원

〈신용정보의 제공 및 활용 동의서〉

이 제휴와 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 복지사업단과 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관 정책자료 로서 활용하는데 동의합니다. 또한 본인은 복지사업단이 마케팅목적으로 신청서상의 신용정보를 복지사업단의 업무를 위탁받아 처리하는 자 ‘사랑의 열매(사회복지공동모금회), ’(사)유앤아이월드, ‘실버가이드, ’(주)비즈라인‘에 제공하는데 동의합니다.

* 제공하는 신용정보의 내용 : 요양시설 해지 정보, 요양시설 기본정보(상호, 주소, 대표자명, 생년월일, 사업자번호, 연락처) 바우처 결제 정보

* 이 동의서는 자동연장 시에도 계속 유효합니다.

본인은 재단의 복지협력지원금 선정 방법을 준수 할 것을 확약하며, 「신용정보의 제공 및 활용 동의서」내용에 동의하며 ‘한마음 의료바우처’ 사업 참여를 신청합니다.

√(신청인) 시설명/상호 :                                 (직인/명판)

본인은 관련서류를 첨부하여 귀 재단에

〞만성질환자 케어 복지협력 상생지원금〝을 지원받고자 신청합니다.

구비서류 (최초 한번만 신청)	첨부서류 (매월 신청)
(가)고유번호증 (나)통장사본	①상생지원금신청서 ②전월 약제비청구서

20    년     월     일

한마음의료바우처 복지사업단 www.hmcs.or.kr

한마음사회복지재단중앙회

문의 ☎02)3775-4411

□매월 15일까지(※기한이후 신청 건 지원 안됨) 첨부서류와 함께 팩스(02)3775-1769로 꼭 보내주세요!